据报道，国内的医药保险保费将在明年上涨40%至70%。笔者本身也已经收到来自保险公司的函件，通知明年开始保费将上涨三百馀令吉。保险公司普遍将医疗通胀列为主要原因，特别是私立医院高昂的医疗成本，似乎成为保费上涨的合理化的依据。
然而，从实际数据来看，这一说法并不完全成立。例如，IHH医疗保健公司在2024年的季度净利润达到5.34亿令吉，而KPJ医疗保健集团的季度收入也高达9.3亿令吉。如此亮眼的财务表现，是否意味著保费上涨另有隐情？
笔者认为，医疗保费上涨的背后，索赔机制是一个未被提及的关键因素。在医药保险市场中，索赔机制直接影响保险公司的营收表现和投保人的保费负担。
近年来，随著人口老化和医疗需求的增长，不合理的索赔现象日益普遍。这不仅加重了保险公司的成本压力，也迫使投保者必须承担更高的保费。因此，推动一套公平、透明且科学的索赔机制，是确保医药保险可持续性的当务之急。
首先，信息不对称是导致不合理索赔现象的原因之一。许多投保人在面对医疗选择时，因不了解理赔标准和流程，可能会选择不必要的住院，以确保符合理赔条件。
这种行为不仅浪费了宝贵的医疗资源，还迫使保险公司承担额外的理赔成本，最终推高了整个市场的保费水平。尤其是在医药卡制度下，住院治疗往往成为获得赔付的必要条件，这进一步激化了不必要的住院需求，影响了保险体系的公平性。
为了遏制这种不健康现象，保险公司应加强与医疗机构的合作，建立医疗必要性审核机制。这一机制需确保所有的住院和治疗都符合医学标准，只有在确实需要的情况下，才能申请理赔。一种可行的方法是建立以数据驱动的“后期审查机制”。通过医疗信息系统，保险公司可以对理赔数据进行实时分析，识别出异常或高风险索赔案例，并在事后进行详细的审核。
另一个替代方案是推广分层式理赔管理模型（tiered claims management）。在这种模型下，不同类型的医疗服务被分为多个层级，每个层级的审核力度与风险程度挂钩。例如，常规检查或非侵入性治疗可快速通过理赔，而高成本或复杂的治疗则需要更详细的证据支持。
与此同时，医疗机构与保险公司可以合作引入标准化治疗路径（standardized care pathways），减少因信息不对称或误解造成的不必要住院。这种方式不仅能有效降低医疗成本，还能降低住院时间、减少医疗人员的工作负担以及提升患者及其家属的满意度。
价值导向医疗模式
笔者认为，我们必须采用“价值导向医疗”（value-based healthcare）的模式，即支付实际获得的医疗服务价值。目前来说，政府医院和诊所的患者只支付象征性收费（每次仅支付1至5令吉），却享有价值数千令吉的医疗服务，这种模式是无法长期维持的。
关键在于，我们需要一个公平合理的付费结构，以免私立医疗机构通过夸张的涨幅将负担转嫁给患者。
此外，卫生部正探讨推广诊断相关分级（Diagnostic related group）的收费制度，这也是一项值得探索的举措。通过科学评估病情并合理设定收费标准，医院能够有效控制医疗费用。例如，对于非紧急或轻微疾病的住院治疗，医疗机构应有明确的限制和收费标准，而对于严重的疾病或急症治疗，则可以给予更高的赔付比例。
这种诊断分级收费机制有助于优化医疗资源的分配，减少无谓的住院，同时让保险公司更好地分担风险，最终惠及广大投保人。
与此同时，监管机构的作用也不可忽视。国家银行等机构应制定政策，要求保险公司提高理赔过程的透明度。例如，通过公开理赔标准和审核流程，让投保人和医疗提供者清楚何时能享有赔付。这不仅能减少因信息不对称导致的误解和滥用，还能让保费调整的依据更加透明。
要实现这些改进措施，提升投保人的医疗常识也是至关重要的。保险公司和卫生部可以通过宣传活动，帮助投保人更好地理解理赔规则和保险保障的合理使用方式。例如，保险从业员解释什么情况可以被视为合理的索赔，以及提供面对普通医疗（非住院）需求时的替代方案。同时，医疗机构也应加强与病人的沟通，明确说明各种可行的医疗选择，减少不合理索赔行为。
为了推动医药保险的可持续性，我们需要政府、保险公司和医疗机构的共同努力，对不合理的索赔现象加以限制。只有通过多管齐下的方式，医药保险才能真正成为人民健康的保障，而非压死骆驼的最后一根稻草。
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