（台北10日讯）台湾运输安全调查委员会（简称运安会）周二公布台铁太鲁阁号事故最终调查报告，清楚揭示一连串违规造成5大事故原因。
中央社报导，去年4月2日上午约9时28分，台铁一列由新北市树林站开往台东站的第408次车太鲁阁自强号，行经花莲县和仁站到崇德站间，驶出和仁隧道南口时，撞及一辆先前由轨道上方施工便道，经边坡滑落而停于轨道上的大货车，列车8节车厢全部出轨，造成两名司机员及47名乘客共49人死亡，一名清洁人员及212名乘客共213人受伤。
运安会周二公布的调查，说明5大事故原因。首先是事故当日，施工厂商东新营造工地主任带领移工，于连假停工期间违规进入工地堆置废轮胎，随后驾驶大货车离开西正线的明隧道上方平台，于左转经东正线上方的施工便道斜坡向下行驶过程中，未适当匹配离合器与油门操控量，造成大货车熄火，且因电瓶电量流失及蓄电效能不佳，无法再次发动，大货车遂停于施工便道斜坡上。
二是工地主任未通知车辆维修业者协助，而是要求移工将工地内的挖掘机驶到大货车左侧，欲利用两电瓶相接的方式重新发动大货车，惟受限于接电线长度，工地主任使用吊带，连接挖掘机挖斗上的挂勾与大货车左侧立柱，但在未固定挖斗挂勾端吊带下，操作挖掘机拖移大货车左移靠近挖掘机；且工地主任与移工均未持有重机械挖掘机操作职类技术士证。
以时速123公里撞及大货车
三是因吊带未固定，约上午9时27分05秒时脱离挖斗挂勾，破坏原吊带负载与大货车重量的静力平衡，且因施工便道坡度达12.6度，铺面覆盖泥土及砂石，轮胎与铺面间摩擦力无法阻止大货车向下滑动。上述一连串因素，加上该施工便道未设有安全护栏，未能阻止大货车由施工便道滑落边坡，最终停于东正线轨道上。
四是工地主任未携带台铁局花莲工务段人员于事故前借予的手持式行调无线电，无法使用行调无线电的紧急通话键，及时与列车司机、车站值班人员或综合调度所人员通话，使列车减速或停止。
最后是事故列车约上午9时28分27秒时，于东正线以时速约126公里速度，高速驶出和仁隧道南口，事故司机约有1.18秒受视觉明适应影响，在未预期前方轨道可能出现障碍物情况下，且因路段为弯道，自列车驶出和仁隧道后约5.46秒时，司机可能目视滑落至轨道上的大货车，于6秒时完成紧急紧轫，惟仍无法阻止列车于紧急紧轫后1秒以时速123公里速度撞及大货车。
